ZTIW-07-2013

Auftragserteilung an das Labor ImHinblick auf dietechnologischewieverfahrens-undmaterial- technischeAusgestaltungderzahntechnischen Leistungkommtes bekanntlichentscheidendauf eineeindeutige,vollständige, nachvollziehbareund dokumentierteAuftragserteilungder zahnärztlichen Kundschaftan. Anwenderdes branchenspezifischen Qualitätssicherungssystems „QS-Dental“ wissenumdieauchhaftungs-, medizinprodukte-und gewährleistungsrechtlicheBedeutungvon spezifizierten auftragsbezogenenundgenerellenKundenanforderungen sowiederenDokumentation. Auch im Hinblick auf diekorrekteAbrechnung und krankenver- sicherungstechnischeAbwicklungeinerZahnersatzversorgungistder Auftrag detailliertunter Angabedes Versichertenstatus, sowieim Fall einervertragszahnärztlichen Versorgung mit Zahnersatz unterMitteilung des abrechnungstechnischen Status (Regelversorgung,gleich-oder andersartigerZahnersatz)zuerteilen.Wirgreifen das Themaan dieser Stellefüreinen Teilbereich aus Anlass immerwiederan uns heran- getragener Abrechnungsprobleme bei sog. „Härtefällen“ auf. §55 SGB Vgibtu.a.vor: (1) Versicherte haben (...) Anspruchauf befundbezogene Festzuschüsse beieiner medizinischnotwendigen VersorgungmitZahnersatz einschließlichZahnkronen und Suprakonstruktionen(zahnärztlicheundzahntechnischeLeistungen)indenFällen, in denen eine zahnprothetische Versorgungnotwendigistunddie geplante Versorgung einerMethode entspricht,die gemäß§135 Abs.1 anerkanntist.(...) (2) Versicherte haben beiderVersorgung mitZahnersatz zusätzlichzu den Festzuschüssen nachAbsatz 1Satz 2Anspruchauf einen Betragin jeweilsgleicher Höhe,angepasstandieHöhederfürdieRegelversorgungsleistungentatsächlich anfallenden Kosten, höchstensjedochin Höhe dertatsächlichentstandenen Kosten, wennsieansonstenunzumutbarbelastetwürden;wählenVersicherte,die unzumutbarbelastetwürden,nachAbsatz 4 oder5 einen überdie Regelversorgung hinausgehendengleich- oderandersartigenZahnersatz,leistendieKrankenkassennur den doppelten Festzuschuss.(...) Ein einfaches Beispiel: Zahnarztbefundetbei einemHärtefallpatienten:Zahn13fehlt doppelterFestzuschuss 1x 2.1 (€600,72)+3x2.7(€271,44) =>DoppelterFestzuschuss gesamt: € 872,16 Auftrag an Labor:Härtefallpatient, Befund undBefundnummern w.o., geplantRegelversorgung, Brücke12-14, metallisch,gegossen,NEM, vestibulärverblendet, AnnahmeGesamtkosten (Mat-Lab-BEL IIWL,Honorarnach BEMA, Praxismaterial)geplant fürRegelversorgung: rund € 980,-. DieKrankenkassezahltnichtnurden doppelten Festzuschuss in Höhe von hier € 872,16, sondern dietatsächlichen Kosten in Höhevon hier angenommenen € 980,-.Derüberdem doppelten Festzuschuss liegende, sogenannte"Spitzbetrag"beträgtsomit€107,84. Variantedes Auftrages: Vollkeramischeoder keramisch vollverblendete Brückebeiansonsten unveränderten Auftragsdaten: => GleichartigerZahnersatz DerPatienterhältnurden doppelten Festzuschuss in Höhevon € 872,16, nichtetwadasjenige, was erbei WahlderRegelversorgungerhalten hätte. InFällen,indenensichimGegensatzzurBeantragungals reine Regelversorgung per Rechnungsprüfung (Honorar und/oder Mat-Lab) herausstellt, dass sehrwohlMehrleistungen -und seien sienoch so marginal-gegenüberderRegelversorgung in Anspruch genommen wurden, wird dieKrankenkassezu Rechteinen ggf. überzahlten Spitzbetragzurückfordern. Es giltderGrundsatzderRechnungswahrheitund-klarheit. Ein nachträgliches Korrigieren einerRechnungistgrundsätzlich nicht zulässig. Es handeltsich hierbei um ein den Versichertenanspruch auch derHöhenachbestimmendes Dokument,das dietatsächlichange- fallenenLeistungeninhaltlichundsystematischkorrektausweisenmuss. Es ist deshalb nicht nur, aber insbesondere auch bei Härtefallpatienten auf einevon Beginn an korrekteBean-und Beauftragung samt vollumfänglicherMitteilungdarüberan das Laborzu achten, welche Leistungendes Auftrags derRegelversorgungundggf.einemgleich-oder andersartigen Zahnersatzzuzuordnensind. WirdeinereineRegelversorgungbeauftragt,sosindZahnarztundLabor inihrerBerechnungauf diejenigenLeistungennachBEMAbzw.BELII beschränkt,dieimRegelleistungskatalogderFestzuschussrichtliniebeiden jeweiligenBefundenaufgeführtsind.Jededarüberhinaus gehende LeistungmachtdenZahnersatzperDefinitionzumindestgleichartig. So kann derHärtefallpatient-wiewirbereits in einem früheren Rundschreiben ausgeführthaben -beispielsweisedann seinen Anspruch auf den Spitzbetragverlieren,wenndas Labornach Vorschriften des BELIIan sich zutreffenddieL.-Nr.0023Verwendungvon Kunststoff in denjenigenFällenberechnet,indenenbeispielsweiseeinBefundnach Befundnummer3.2festgestelltwurde,derals Regelversorgung Kombinationszahnersatz mitTeleskopen vorsieht. DieBEL II L.-Nr. 0023istnichtindenRegelleistungskatalogdes Befundes 3.2 aufgenommen worden.Sobaldjedochzusätzlich zumBefund3.2ein Befundnach 1.1festgestelltwurde,istdieBELII-L.-Nr.0023 Bestandteildes Regelleistungskatalogs. Wieandiesem Beispielersichtlich, genügtesnicht, dem Labor nur die Angabe "Regelversorgung" zu übermitteln. Es bedarf zurkorrektenAbrechnunginallen(nichtnurinHärte-)Fällen auch imInteressedes Zahnarztes derAngabederfestgestellten Befunde, auf deren Basis dann das LabormiteinemBlick in den Regelleistungs- katalogderFestzuschuss-Richtlinieerkennenkann,welcheLeistungen nach BEL II zu berechnen sind und welchenicht. Anderenfalls besteht somitfürdieZahnarztpraxisdieGefahr,auf demSpitzbetrag,derim vorgenannten FalleinerKombinationsversorgungwomöglich deutlicher höherausfallen kann als im einfachen nebenstehenden Falleiner dreigliedrigenBrücke,sitzenzubleiben. Es isthierbei ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die ordnungsgemäße Beantragung, BeauftragungundAbrechnungim alleinigen Verantwortungsbereich des Zahnarztes liegt. Auch dieKassenzahnärztlicheVereinigung Westfalen-LippehatdieZahnärzteschaft unlängst auf das zwingendeErfordernis einerordnungs- gemäßen Auftragserteilunggeradeauchbei Zahnersatzleistungen fürHärtefallpatienten hingewiesen. Lorem ipsum dolor sit amet 2Zukunftssicherung, Information, Beratung : Die Zahntechniker-Innungen Westfalen 2 NEWSLETTER FÜR ZAHNTECHNISCHE MEISTERBETRIEBE DER INNUNGEN ARNSBERG UND MÜNSTER Betriebsführung Abrechnung Zukunftssicherung, Information, Beratung : Die Zahntechniker-Innungen Westfalen 2 ZahnTechnikerInfo Westfalen Ausgabe 07/13 - 30.09.2013

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